肖卫东医生的科普号

2018年真是很有收获的一年！我们团队开展了国际上最先进的经肛全直肠系膜切除，建立了国内一流的低位直肠保肛综合治疗多学科团队，越来越多的低位直肠癌病人在我们这里得以成功保肛，很多病人辗转多个地方多家医院，就是为了保留肛门。看着他们重新收获自信，出院时愉快的和我们告别，甚至还有不少患者朋友竟然把身边的其他朋友介绍过来手术时，我的心情非常复杂:一方面为他们高兴，另一方面也为以前和现在还有那么多病人没有享受到这些新技术的福利而感到遗憾！ 因为经常有朋友通过电话和网络来咨询低位直肠癌保肛的问题，我把常见的一些问题做个归纳和统一答复，这样也便于咨询的患者或家属和我做沟通。 1.得了直肠癌，可不可以保留肛门？这个问题非常常见，很多患者朋友看到检查报告是直肠癌第一反应就是能不能保肛。不是所有的直肠癌都有这个问题，一般来讲中高位的肿瘤都不存在这个问题，也就是肿瘤下缘距离肛门5～7公分以上，通俗点说如果做指肛检查医生手指摸不到肿瘤或仅能摸到肿瘤下缘，那说明肿瘤位置很高，如果能比较轻松的摸到肿瘤，那就比较复杂。经验比较丰富的医生往往在第一次给病人做肛门检查时就基本上可以对肿瘤的位置、肿瘤高度、局部早晚程度有个大概的认识，同时也对是否可以保肛有了比较初步的判断。所以，总的来说，直肠癌手术是否可以保留肛门，肿瘤的位置绝对是最重要的问题，但不是唯一要考虑的问题。 2.得了直肠癌，必须改道吗？这个问题和第一个问题有联系也有区别。对于部分无法保留肛门的直肠癌手术患者是必须要做改道手术的，因为只有这样才能解决患者术后的排便问题，最常见的改道也就是腹壁造瘘部位是在左下腹，进行乙状结肠永久性造瘘。但为什么有些没有切除肛门的直肠癌手术病人也做了改道？这里要分两种情况，一种是临时性改道，包括直肠肿瘤切除吻合肠管后，由于术前放化疗、肠管血运、肠道清洁度等问题为避免出现术后吻合口瘘，而进行的暂时性改道，使用结肠或回肠造瘘，等恢复几个月后再做二期手术把造瘘肠管放回去，还有一种就是梗阻病人无法进行术前肠道准备，切除肿瘤后先不做吻合，做改道手术后择日再做手术接通肠管。还有一种就是永久性改道了，这种常见于局部晚期肿瘤，在无法切除或切除肿瘤后担心以后有局部复发可能，也就不再把肠管接起来。 3. 直肠癌的肠镜检查结果准确吗？经常在门诊碰到这种情况: 患者:大夫，我的肠镜报告说肿瘤距离7公分，不需要改道吧？ 我:那应该不用喽！那么高的位置！ 结果我一摸肛门，大概只有三四公分！ 患者:怎么会出现这种情况？肠镜搞错了？ 我: 也不能说肠镜搞错了，是因为每个人的肛门情况有所不同，有些人的肛门相对臀部位置比较深，再加上肠镜医生在做肠镜时需要不停的调整肠镜位置，有些人的肛门括约肌比较紧或者肛门相对小，可能造成肠镜报告肿瘤位置与实际情况不相符的情况。目前来说最准确评估直肠肿瘤位置的是直肠磁共振检查，但也不能离开医生的肛门检查。所以所有的直肠肿瘤患者都必须要经过结直肠外科医生详细和认真的肛门检查，才能最后确定肿瘤的位置。 4. 直肠癌手术前必须要有明确的病理报告吗？那当然！所有的直肠肿瘤手术前都必须有明确的病理报告。主要是基于以下考虑: （1）避免误诊。在各种直肠占位中，直肠癌是最常见的，但我们在临床中也不时碰到其他情况，比如直肠间质瘤，海绵状血管瘤，甚至还有些是属于克罗恩病和溃疡性结肠炎，有些类型是可以通过内科保守治疗后缓解的。 （2）确定治疗方案。比如有些病人肠镜检查和医生查体都认为是直肠癌的可能性大，但反复多次病理报告都不支持，如果不明确则无法制定下一步治疗方案，因为良性和恶性肿瘤的治疗方案是完全不同的，有些良性病变或早期恶性肿瘤可以做局部切除，但明确的直肠癌通常都要做标准的直肠癌根治术和彻底的淋巴结清扫，切除足够多的肠管和干净的切缘。甚至部分患者需要做术前新辅助放化疗，也要求有明确的病理报告。特别是对于低位直肠癌，明确的病理报告更为重要，因为涉及到有可能切除肛门这一创伤巨大的不可逆性操作，一旦发生误诊，将给病人带来巨大的肉体和精神创伤，也会给医生带来巨大的麻烦。碰到这种情况要多和患者沟通，同时要和肠镜医生联系，务必重视取到明确的病理标本，必要时还要到手术室进行包块活检。 （3）怎么看外院的病理报告？ 当前我国仍没有各家医院之间的病理报告互认制度，虽然医生和病人都觉得再次进行病理检查很麻烦（特别是大医院，预约检查时间都很长），但为了避免误诊，明确诊断，也只有再次行病理活检，或者将当地医院的病理切片拿到我们医院再次阅片确诊。 5. 低位直肠癌保肛手术有哪些？低位直肠癌的手术种类很多，但归纳下来实际上也很简单，如果有机会保肛那肯定是做肿瘤切除，再把近端和远段的肠管通过吻合器或手工吻合进行连接，恢复病人的排便功能，如果位置太低那只有做肛门切除和腹壁造瘘。如果有机会保肛手术，那一般叫做直肠低位前切除，当前主要是通过腹腔镜途径进行手术操作，有条件的大医院可以使用达芬奇机器人进行手术操作。当然有极少数医院还在开展开腹直肠癌手术，但已非主流手术方式。 在具体的手术操作过程中，依据肿瘤位置的变化，手术方式也有所变化，如果位置相对较高一点，没有侵犯肛门内括约肌，直接做全直肠系膜切除就可以。但如果侵犯了部分内括约肌，还可以做经括约肌间切除。近年来流行的经肛全直肠系膜切除也是一种选择，可以尽可能的最大限度的保留肛门，但也有严格的手术适应症和非常高的手术难度，必须要严格控制它的应用。总的来说，无论哪种方式，首要前提是必须保证肿瘤的完整切除，避免术后复发，在这个前提下才能考虑保肛问题。千万不能无原则的滥用技术，更要坚决反对为了追求新技术而在病人身上应用并不成熟的技术，一切都要以病人的康复为出发点！ 6.哪些是低位直肠保肛手术前的必须检查？1. 肠镜检查:筛查，明确病变位置，取活检。 2. 病理报告: 明确病变性质。经常有与肠镜诊断不一样的情况，术前必须明确，有些病变为炎症或良性病变，甚至间质瘤，处理原则完全不同。 3. 全腹CT平扫加增强检查: 评估直肠肿瘤的位置，与周围脏器的关系，淋巴结肿大和转移，肝脏等其他脏器有无转移 4.肺部低剂量CT: 肺部有无转移 5. 直肠高分辨率磁共振平扫加增强: 对肿瘤的局部分期，肿瘤位置有着非常准确的判断 6. 肿瘤标志物检查:术前必须观察癌胚抗原等标志物，以便术后做对比随访和观察 7. 为何成功保肛了还要做个小肠造瘘？很多病人不理解，为什么医生告诉我成功保肛了还有可能做暂时的回肠造瘘，多麻烦。实际上，这也是医生为了保证手术成功和病人手术安全所采取的不得已的办法: 一是因为大量研究已表明吻合口位置越低越容易发生吻合口瘘，这和吻合肠管血运变差，吻合肠管张力加大以及吻合难度加大有关。为了避免术后消化液和食物刺激吻合口，暂时性回肠造瘘有时候是必须的，也是为了避免在短期之内再次手术所采取的方法。 二是目前很多病人在术前都做过放化疗，直肠局部炎症水肿非常严重，在这种情况下为了避免上述情况的发生只有做回肠造瘘。当然如果手术医生判断吻合很满意，也可以不做，这样当然医生病人都高兴喽！ 8.成功保肛手术后还要注意什么？成功保肛只是手术之后的第一步，后续工作必须跟进。一是要让患者充分了解术后低位直肠前切除综合症，对于低位保肛的患者特别是男性患者，这个发生率是很高的，具体表现为术后的肛门不适和排便功能障碍，包括便频、便急、便不尽，肛门坠胀，有些患者还存在不同程度的便秘。必须要指出，每个病人的具体情况不同，在我们的随访调查数据中，有部分患者在经历3～6个月的排便不适后症状可能会自行逐步缓解甚至恢复正常，但仍有相当一部分人特别是做了术前放疗的仍不能有效缓解，需要寻求专科医生的帮助。二是必6须要与手术医生定期联系复查，评估吻合口，必要时要进行定期扩肛，我们在临床实践中已经发现，很多低位或超低位保肛患者术后或多或少都有不同程度的吻合口的水肿甚至狭窄。这里面的原因比较复杂，一方面与吻合口炎症有关，另一方面也可能是因为吻合口本身存在隐匿性的吻合口微小瘘，虽然没有临床症状，但仍可刺激吻合口，诱发局部炎症增生乃至狭窄。还有就是有部分回肠造瘘的病人，因为粪便和肠液都通过 9. 想治疗低位直肠癌先去看哪个科？很多人可能觉得这个问题多余，得了直肠癌肯定要找外科医生开刀呗！呵呵，其实不然。我们在门诊上经常碰到消化科、肿瘤科甚至是肝胆科乃至胸外科等其他科室转来的病人。之所以为什么会出现这种情况，是因为: 1. 直肠癌属于消化道肿瘤，有非常多的患者首先表现为便血、排便困难等消化道症状，经过肠镜检查才发现肿瘤，所以很多患者都是先在消化科就诊发现的；2. 还有相当一部分患者已经在外院确诊为直肠肿瘤，在挂号时并不明确是看哪个科，这也就出现了很多病人到肿瘤科去就诊的情况；3.还有少部分病人首先是发现肝脏或者是肺部占位，经过在肝胆科或胸外科就诊发现是直肠癌肝转移或者肺转移，再来普通外科就诊。 必须要强调的是，无论从医院哪个科室就诊，都要通过术前规范检查来评估患者病情。在这其中，肿瘤多学科协作在规范低位直肠癌的治疗方案方面起到了核心作用。当前在国外，有相当多的医院在治疗方案制定时都把多学科协作（MDT）作为前提条件，通过结直肠外科、肿瘤化疗科、放疗科、肝胆外科、消化科、病理科、影像科等核心科室的讨论来制定包括肿瘤局部与全身分期、手术方式与手术时机选择、放化疗及靶向治疗方案制定等关键问题。虽然在国内因为患者数量大、医生工作强度大等种种原因目前还不可能实现所有患者都进行MDT讨论，但对于一些病情复杂、肿瘤位置低、高危因素多的患者，仍必须通过多学科协作来优化治疗方案，所以无论从哪个科室就诊，最终都必须通过包括结直肠外科医生在内的核心团队来为患者判断手术时机和手术方案， 10. 想做低位保肛手术，到哪家医院？估计这是很多朋友最关心的问题。我想直接说来我们医院，咳咳......，估计同行的板砖飞来一大片 :) 。但因为在临床上真的碰到不少保肛适应症把握不严、不准、手术时机不适当、经验不足而带来的后期问题，包括短期之内肿瘤局部复发、转移在内的棘手问题，所以想针对这个问题稍微谈一下。 如何判断低位保肛水平，有以下几点供参考: 1. 微创手术开展水平: 微创手术主要是指腹腔镜以及机器人手术开展情况，只有在腹腔镜或机器人辅助下，才有可能进行精准保肛； 2.肿瘤综合诊治水平:前以提及，MDT开展水平是衡量直肠肿瘤治疗水平的标志之一，如果既往在结直肠肿瘤MDT的开展上经验丰富，成功病例多，那肯定是考量指标之一； 3.开展例数: 也就是老话说的熟能生巧，虽然手术方式就是那么几种，解剖结构都写的明明白白，但具体到每个人，情况是不完全一样的，开展例数代表着熟练程度，开展的例数越多，外科医生也能得心应手的应对各种复杂情况，相应的手术成功机会也可能更大； 4. 口碑:俗话说得好，金杯银杯不如老百姓的口碑，口碑这个东西仁者见仁智者见智，当然需要多打听，多了解，无论从网络还是从老患者那里尽可能多的获取信息，不可以偏概全，也不可偏听偏信，更要实地考察，与接诊医生尽可能的做充分交流。我在门诊上时不时的能碰到一些患者不动声色的先让医生看，看医生问完病史查完体，让医生得出诊断后方才拿出其他医院的检查报告甚至住院病历，要求住院手术。虽然有点考医生的意思在里面，其实这也是一种患者和医生建立信任的过程。总的来说，神医和神刀那都是传说，只有治疗越正规的医院和医生越值得患者的信任 小结一下，肛门无小事，请君多注意，遍寻名医来保肛，不如且用且珍惜！让我们大家一起为了保肛事业努力吧！ 本文系肖卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结直肠癌的规范化治疗是保证治疗效果的根本保证。长期以来，新桥医院普通外科肖卫东教授及其所在团队坚持结直肠癌的正规治疗，充分利用当前腹腔镜及机器人微创手术、放疗、化疗、靶向治疗在内的多种治疗手段，并积极与国内专家进行治疗经验交流，取得了良好效果，收到众多患者的赞扬，也获得了国内专家同行的充分肯定。 6月13日下午，陆军军医大学新桥医院结直肠癌MDT团队与来自上海复旦大学附属中山医院、海军军医大学附属长海医院、浙江省台州医院等四个医院的国内一流结直肠癌MDT团队网络视频研讨会在门诊部多学科联合诊治中心举办。研讨会结合当前最新结直肠癌研究进展，围绕晚期结直肠癌的综合治疗与转化治疗策略、治疗路径优化等热点问题展开讨论，为参会专家及同道提供一个相互交流、共同进步的平台，通过与会者热烈的分享与探讨，共享一场结直肠癌诊疗领域的学术盛宴。 此次会议由陆军军医大学新桥医院普通外科副主任肖卫东教授介绍新桥医院结直肠癌MDT团队成员，肿瘤科副主任孙建国教授分享了病例，肿瘤科卓文磊副主任、郝萍教授、肝胆外科郑璐副主任、放射科王光宪副主任等学科多位专家参会。 会议中，各个医院专家团队分享了各自的病例，同时针对兄弟单位MDT团队的病例进行了热烈讨论，发表了独到见解。整个过程讨论激烈，学术氛围极其浓厚。参会单位的所选病例均具有鲜明的特点，为参会人员提供了结直肠癌的规范化诊疗策略及各自不同的治疗思路。多个学科的医生通过交流和切磋，相互启发、取长补短，为提高本单位结直肠癌诊治水平起到了积极促进作用，同时为兄弟医院提供了具有重要意义的临床指导。同时，陆军军医大学新桥医院结直肠癌MDT团队也借此机会展现了新桥人朝气蓬勃、团结协作的精神风貌，给参会人员留下了深刻印象。 据陆军军医大学新桥医院普通外科肖卫东教授介绍，结直肠癌是严重危害我国人民生命健康的重大疾病之一，在结直肠癌的治疗中，包括外科手术、内镜治疗、放疗、化疗及靶向治疗在内的多学科综合治疗是当前主流的治疗模式。多学科团队（Multi-Disciplinary Team，简称MDT）诊治模式是实现结直肠癌规范化和精准化治疗的主要途径，可有效提升病情评估和个体化治疗方案拟定的精准度，能使患者在最短时间内获得最佳个体化治疗方案，尤其是针对晚期患者，其优势更加明显。新桥医院结直肠癌MDT团队自2016年至今共讨论病例上达百例，核心成员包括普通外科、肝胆科、肿瘤科、消化科、病理科、放射科等6个科室的专家，主要关注消化系统肿瘤的多学科协作治疗和疑难病例会诊，特别是在胃癌的术前转化治疗与新辅助治疗、结直肠癌肝转移多手段综合治疗、低位及超低位直肠癌保肛的围手术期综合放化疗等多个专病领域积累了丰富经验，每周四下午定期进行MDT讨论，为全国各地许多疑难疾病患者制定了个体化治疗方案，为广大晚期结直肠患者的诊疗提供了有力保障。目前，这只年轻的团队已多次与国内一流结直肠癌MDT团队进行同场竞技和经验交流，已成为国内在这一领域的一支新兴力量。下一步，该团队将继续坚持以精准治疗为手段，以建设国内一流结直肠癌MDT团队为目标，努力打造MDT新桥品牌，同时更多更好的造福于结直肠癌患者。

近日，陆军军医大学新桥医院普通外科完成了一例纳米碳联合双腹腔镜经腹经肛全直肠系膜切除术（TA-TME），为一位低位直肠癌患者切除了肿瘤并得以成功保住肛门功能。据悉，该项技术为目前国内首次开展。 55岁的张先生来自合川草街镇，一个月前开始出现大便带血，到医院检查在距离肛门3公分的位置有一个直径约4公分大的恶性肿瘤，属于直肠癌，由于肿瘤位置极低，多家医院求诊均被告知完整切除肿瘤没问题，但保留肛门难度极大，只能在连同肛门一起切除瘤体后，在腹部重新造一个“肛门”解决以后的大便问题。张先生感觉自己还年纪不大，对这一术式坚决抵制，对家人说：“宁可不做手术也要保住肛门”。抱着一丝希望，一家人慕名来到新桥医院普通外科就诊。 在新桥医院普通外科经过详细的检查后，科室杨桦主任率团队对张先生的情况进行了详细的分析和评估，认为如果采用传统的经腹腔途径腹腔镜手术进行直肠肿瘤切除和保留肛门非常困难，也很难保证彻底清扫肿瘤，术后容易局部复发和转移。针对这一情况，大家认为可考虑使用当前国际上最新的经肛门途径的直肠癌根治术，联合经腹部腔镜手术，医学上叫经肛经腹的腔镜全直肠系膜切除（hybrid TA-TME）术，同时在术前使用纳米碳标记直肠肿瘤与周围正常组织之间界限和观察淋巴结转移情况，两者联合既可保护患者的肛门，又最大限度将肿瘤物清除干净。最后在完善充分的术前准备和详细的医患沟通后，决定为其实施TA-TME手术。 术中，新桥医院普通外科副主任肖卫东手术组充分利用人体肛门这个天然腔道，在利用腹腔镜进行腹腔淋巴结清扫和直肠游离后，再由下而上的进行单孔腔镜下逆行直肠肿瘤切除，为了避免前列腺被膜及骶前出血，以及输尿管等周围脏器的损伤，手术组采取纳米碳进行染色的办法，在肿瘤周围直肠粘膜下注射少量纳米碳稀释液，在精准判断了肿瘤侵犯程度之后，将肿瘤周围系膜完整切除，也保证了手术安全，最后成功将上下肠管进行吻合。经过三个小时的精心手术，成功施行直肠癌根治术的同时，也成功保住了肛门排便功能。术后张先生经过一周的住院观察，顺利出院。 据了解，近年来直肠癌呈逐年高发态势，经腹腔途径的腹腔镜直肠癌根治术是当前直肠癌手术的主流手术方式，但在开展过程中也遇到了很多问题，特别是对于一些所谓“困难骨盆”即骨盆狭小、肥胖的男性低位直肠癌患者，传统的经腹腔途径腹腔镜手术进行全直肠系膜肿瘤切除和保留肛门非常困难，对于肿瘤远段切缘也很难保证，容易完成术后的局部复发和转移。针对这一难题，根据低位直肠肿瘤距离肛门最近的特点，近年来国际上开始开展经肛门途径的直肠癌根治术。不同于传统的经腹腔由上至下途径，TA-TME手术结合了当前微创外科最推崇的自然腔道理念和单孔腔镜技术，充分利用肛门这个天然腔道，自下而上的进行单孔腔镜下逆行直肠肿瘤切除，通过与经腹腔途径结合，既可进行腹腔淋巴结清扫和腹膜返折以上的直肠游离，也可充分利用经肛直视下操作途径的优势，充分保证肿瘤远段切缘，也克服了困难骨盆的狭小空间，上下结合进行肿瘤切除和肠管吻合。 据肖卫东副主任介绍，尽管TATME技术理念先进，但由于操作难度大，目前国内仅有少数大型医院开展，究其原因，主要是由于与传统经腹腔途径手术相比，经肛TATME技术在术中缺乏解剖标志和参照物，无丰富经验难以判别直肠固有筋膜与周围组织的狭小间隙，通过单孔腔镜这个狭小通道很难判断直肠周围解剖，稍有不慎便会造成前列腺被膜及骶前出血，甚至输尿管等周围脏器的损伤。基于这一考虑，手术组采取纳米碳混悬液染色的办法，用于标记消化道肿瘤的淋巴结转移情况，该悬液是近年来研发出来的一种高科技淋巴区域引流示踪剂。因为手术组在前期手术应用中发现适度浓度的纳米碳混悬液对于标记直肠周围固有筋膜也有一定的指示作用，通过术前在肿瘤周围直肠粘膜下注射少量纳米碳稀释液，可以在经肛手术时更好的帮助手术医生进行层面判断，既保证了肿瘤周围系膜的完整切除也保证了手术安全。所以纳米碳混悬液的使用是在TA-TME手术应用的一个全新尝试和新思路，对于下一步推广开展TA-TME手术也一定会有所帮助，必须指出的是，TA-TME是一种基于自然腔道和单孔理念的全新直肠癌手术新技术，国内外开展时间短，例数少，手术难度大，对手术医生技术和团队配合要求极高，也有严格的手术适应症，不是所有的低位直肠癌都适合应用，必须在有经验的医生团队指导下确认手术适应症。

近日，陆军军医大学新桥医院发起的“新桥论剑”—消化系统肿瘤MDT交流会在门诊部五楼多学科诊治中心成功举行。陆军军医大学新桥医院消化系统肿瘤MDT团队与重庆医科大学第一附属医院结直肠癌MDT团队以经验介绍和病例交流的形式展开了热烈的讨论。新桥医院的参加人员包括：齐德广副院长、医务处张椿处长和普通外科杨桦主任、肖卫东副主任，门诊部余江主任，肿瘤科孙建国副主任、卓文磊副主任、郝萍教授，肝胆外科郑璐副主任、消化科郭红副主任、放射科王光宪副主任、病理科刁鑫伟博士后等多个学科的专家和骨干，重庆医科大学第一附属医院MDT团队的多位核心成员包括胃肠外科程勇教授、肿瘤科张涛教授、肝胆外科黄平教授等参加了交流会。 会议开始，首先由重医附一院程勇教授介绍了重医附一院结直肠癌MDT团队成员、开展的工作和取得的成绩，对结直肠癌MDT团队救治的成功病例个案进行了详细的介绍。随后是普通外科代表肖卫东副主任介绍了团队核心成员及新桥医院结直肠癌MDT开展经验与心得。然后双方以病例交流的形式展开了热烈的讨论。在病例讨论的过程中，各位专家结合消化系统肿瘤诊疗指南、当前MDT领域最新进展及个人丰富的临床经验，就如何制定最佳治疗方案、在治疗中应如何评估治疗有效性及治疗中出现并发症和不良反应如何处理进行了激烈的讨论。同时在交流中各参与医生积极发言，提出针对病例在不同阶段如何诊疗的不同看法，现场反响强烈，撞出了火花。 交流会结束后，大家纷纷表示本次交流会收获颇多，都认为MDT诊疗模式为患者提供了许多便利之处，为患者提供了个体化治疗方案，真正地做到了一站式的一切“以患者为中心”的诊疗方针。 本次MDT交流会不但促进了双方团队的交流与沟通，增进了双方团队的友谊，更为重要的是，通过院际间的交流，进一步提高了重庆市消化系统肿瘤多学科诊疗的水平，并最终使广大患者受益。 据普通外科肖卫东副主任介绍，MDT和传统的多学科会诊不同，MDT是一种由相对固定的多学科专家组成、依据循证医学证据进行学术交叉，进行个体化诊疗的新型精准临床诊疗模式，对于团队成员的循证医学能力和临床综合素质要求很高。陆军军医大学新桥医院消化系统肿瘤MDT团队于2016年10月成立，核心成员包括普通外科、肝胆科、肿瘤科、消化科、病理科、放射科等6个科室的专家，主要关注消化系统肿瘤的多学科协作治疗和疑难病例会诊，特别是在胃癌的术前转化治疗与新辅助治疗、结直肠癌肝转移多手段综合治疗、低位及超低位直肠癌保肛的围手术期综合放化疗等多个专病领域积累了丰富经验，目前经过团队协作精心治疗的患者遍布全国，具有较高声誉。该团队每周四下午定期进行MDT讨论，目前的讨论地点位于门诊部多学科诊治中心。 新闻链接： MDT诊疗：最大限度提升诊疗水平，延长患者生命 对于肿瘤领域，过去5年中，约有70种新药面市，且已经有超过20种肿瘤接受了新型药物的治疗，但全球不同国家及地区的肿瘤患者生存率差异较大，尤其是我国患者的5年生存率相对较低。同样的药物及治疗方案，为何不同国家肿瘤患者的生存预后存在如此大的差异？其根本原因在于欧美等医学发达国家及地区MDT管理模式发展较早，已成为治疗肿瘤的标准方法，多个癌症诊治指南明确规定所有确诊的肿瘤患者进行治疗前必须经过相关MDT会诊和讨论。 MDT是以患者为中心的现代化诊疗模式，是现代医学发展的重要方向，是针对某一器官或系统疾病，至少来自两个以上学科固定的专家构成工作组，通过定时、定址的会议，有计划、合理的为病人提出最科学的诊疗建议的工作模式。目前，MDT是肿瘤治疗最有效的医疗路径，MDT综合管理模式有助于使肿瘤患者术后五年生存率提升20%左右，达到50%至70%，这归功于MDT所产生的综合效果：MDT可改善治疗的一致性、持续性、协调性及成本效益；提高临床疗效；改善医患沟通；提高患者的满意度及心理健康；提高审核工作效率及质量；增加临床实验患者的招募；增强医护人员的培训。 消化道肿瘤居我国各系统肿瘤发病率之首，严重威胁我国人民健康，在消化道肿瘤诊治中运用MDT模式诊疗尤为重要。消化系统肿瘤领域具有病种多、牵扯器官多、治疗方式和涉及的科室多等特点，从诊断到治疗需要消化内科、外科、放疗科、介入科、检验科等多科室协作进行。以结直肠癌为例，由于是全身性疾病，单单依靠一个学科或者一种治疗方式较难治愈，需要医生根据患者的实际情况提供更有针对性的治疗方案，因此MDT模式成为了患者获得最佳治疗的有效手段。通过MDT诊疗可显著提高肿瘤病人的存活率，同时，各科室医生可以收获交叉学科的知识，诊治能力和技术水平可以得到大幅提升。

每次上门诊，有相当一部分患者朋友是专门看“痔疮”的，症状千奇百怪，主诉各不相同，有的朋友是开门见山，说是痔疮发了，有的说是肛门不舒服或者便血，看看是不是痔疮，特别是还有一部分患者是做过痔疮手术后不舒服过来复查的。 在接诊的过程中可以发现，绝大部分患者朋友对于痔疮的诊断和治疗存在很大的理解误区和偏差。什么是痔疮？事实上很多老百姓所说的“痔疮”和真正的痔疮不完全相同。通常来说，关于痔的病因主要有两种学说。首先是静脉曲张学说，认为痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。然而目前广为接受的理论是Thomson的肛垫下移学说，认为痔原本是肛管部位正常的解剖结构，即血管垫，是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织带。只有肛垫组织发生异常并合并有症状时，才能称为痔，才需要治疗，治疗目的是解除症状，而非消除痔体。 从某种意义上讲，痔疮的出现是常见现象，是人从四肢爬行转为直立行走后出现的正常现象，这也就是为什么有那句老话：十人九痔！所以从上面我们可以看出，针对痔疮的治疗主要是针对痔疮症状进行治疗，而不是所谓“根治性”手术。根治术更多是应用于肿瘤手术，而不是痔疮。很多朋友经常问：我的痔疮怎么才能切干净？痔疮切完了怎么又犯了？这就导致了很多朋友对痔疮过于激进的处理态度，最后造成了肛门损伤，有的甚至对排便功能和生活质量完成严重影响。 建议：（1）对于肛门不适或怀疑自己有痔疮的患者朋友，到正规医院普外科或肛肠科进行肛肠检查是必要的，目的一是明确诊断，有无痔疮，特别是排除有直肠肿瘤的可能，如有必要可以联合结肠镜检查。（2）在肛肠检查明确痔疮的情况下，大部分患者都不需要过于积极的手术治疗，在口服药物、通便、肛门局部用药、坐浴、调整饮食和不良生活方式的联合处理下一般都会缓解，定期复查随访就可以。（3）哪些情况需要手术处理：痔疮症状如局部水肿、嵌顿反复发作严重影响生活质量的，长期反复出血且保守治疗无效造成贫血等严重后果的，部分环状痔进行性加重影响排便，与恶性肿瘤难以鉴别的或有恶变可能的。 最后小结一下：十人九痔很常见，肛肠检查很关键。明确诊断第一步，胡乱猜测惹麻烦。保守治疗先试试，吃药忌嘴常坐浴。手术一定要慎重，多听专家的意见。

近日期，新桥医院普通外科肖卫东副主任团队成功为多位包括进行了术前放疗的超低位直肠癌患者开展了当前国际最新的手术方式--经肛直肠全系膜切除术（TA-TME），这些患者为了术后保留肛门辗转多家医院就诊，在这里终于完成了心愿。 据肖卫东副教授介绍，对于直肠癌患者来说，腹腔镜直肠癌根治术已经成为直肠癌外科治疗的标准术式，既往很多难以保肛的低位直肠癌都可以通过这一手术方式完成保肛，但还是有一部分肿瘤位置特别低、骨盆特别小的患者仍难以完成保肛心愿。同时目前研究还发现，有一部分腹腔镜手术低位保肛术后肿瘤远端切缘不够，容易导致局部复发。 经肛直肠全系膜切除就是为了解决这一难题提出的国际最新技术，它的原理简单来讲就是改变以往从腹腔切除的思路，而是直接从肛门途径进去，通过经肛腔镜的方法，直接在肿瘤下面的安全切缘开始进行直肠全系膜手术切除肿瘤，通过纯经肛手术或与腹腔镜手术联合，完成直肠肿瘤切除和消化道重建，较完美的解决了困难骨盆视野狭小和肿瘤位置低的难题。但是，这一技术改变了既往的手术思路，解剖结构复杂，手术空间狭小，仅能通过单孔腔镜操作，是当前手术难度最大的直肠手术方式之一，如果没有高超的手术技巧和完善的手术配套设备，容易出现并发症，是影响这一技术开展的主要原因。 肖教授还表示，TA-TME技术的应用也有其适应症，不能滥用，要在有此类手术经验的结直肠外科医生指导下评估可能性。

最近在门诊接诊一位患者，她就诊和治疗的经过听了真是让人痛心。事实上这种悲剧总是不停的在我们接诊的过程中上演，所以今天决定再写点文字和患者朋友们一起分享一下，如果对大家在就诊时做出正确的选择有所帮助，那就收到了预期效果。 1. 如果碰到便血症状，首先在就诊的时候麻烦你的接诊医生给你做个肛门指诊和肛镜检查，费用不高，只有五十元不到，也有可能有些医生先给你肠镜检查单，请你和医生说先做个肛门指诊再说。为什么这样做？因为在做结肠镜的时候内镜医生有的时候可能忽略肛管和直肠下段病变，如果没有做肛门指诊和肛镜检查，这一段就有可能漏诊。这样的情况已经碰到过好几例，甚至有做完手术复查才发现直肠也有肿瘤的。 2. 发现结直肠息肉怎么处理？发现了结直肠息肉不可怕，但接下来的处理很重要，当前各大医院内镜下切除的水平都很好，如果能做内镜下切除最好，创伤小，恢复快，危险性小，可反复切除，是病人最好的选择。 3. 如果确实需要动外科手术，开腹还是腔镜？有些患者的结肠息肉比较大，或者干脆就是肿瘤无法做内镜下切除，那只有交给外科医生处理。接下来的处理方式很重要，当前腹腔镜下结直肠切除已经是主流术式，恢复快，创伤小，腹壁美观度高，是患者的第一选择。当我看到有的患者因为一个结肠息肉而做开腹结肠切除，腹壁留下一个长长的切口瘢痕时，确实觉得非常可惜！ 最后还是要强调，无论患者还是医生，无论是大医院还是小医院，正规的检查和治疗对于大家都很重要，这样病人能获益良多，医生心里踏实，每当医生接诊一位患者，就应该意味着无论医生还是患者都坐到了一条船上，已经形成了利益共同体，患者配合医生的治疗，医生想让患者顺利康复，为了大家的共同利益，请医生做好规范诊疗，请患者擦亮您的眼睛！

很多患者朋友和家属对于住院后医生开的一大堆检查和检验项目不太清楚，又是抽血又是留尿，又是CT又是超声，甚至有不少患者在外院做了某项检查后到了新的医院以后可能还要再做这项检查，往往不太理解。这里把这些术前的检查和检验项目大致分个类，大家都了解一下。 一、术前必须做的基础检查和检验项目: 是指无论哪些手术都必须进行的基础检测项目，包括胸片、心电图、腹部彩超（肝胆胰脾双肾）、外周血管超声、血尿便常规、凝血功能、肝功、肾功、肝炎标志物、艾滋病和梅毒检测等等，这些检测项目对于评估患者的身体基本情况非常重要，无论大小手术，为了保证手术安全都要进行。有一种情况要指出，不少患者认为在其它医院已经做过很多检查检验项目，为何换了家医院还要做？实际上这样做有依据的，因为有很多项目是麻醉科手术室为了保证麻醉和手术安全在术前准备时必须看到的检查，本院网上必须查的到，如果没有这些检查结果麻醉科手术室会拒绝接病人手术。除非将来各个医院联网，检查结果互认，那就可以省略了重复检查这一步。 二、胃肠道手术的常规检查项目：对于胃肠道手术病人，理论上讲如身体和病情许可，均应行胃镜和肠镜检查，有的患友要问为何诊断的是胃上的问题，怎么还要做肠镜检查？实际上有很多胃肠道疾病在胃和肠道均有可能发生，比如因家族性息肉病引起的结肠癌，有不少病人同时也有胃息肉，更何况大部分病人据我了解在入院前根本就没有做过胃肠镜检查，借这次机会做个体检，何乐而不为？还有个问题要强调的是，有不少病人是在外院做肠镜或胃镜诊断的胃肠道疾病，到了我们医院基本上还要再次进行一次胃肠镜复查，这样做的目的：第一是保证不要误诊，这种情况我们每年都要碰到不少，有些是外院怀疑是胃肠道肿瘤，到我们医院复查发现不是，还有些肿瘤部位不符，外院报的是升结肠肿瘤，我院复查发现是在横结肠甚至结肠脾曲。第二是避免漏诊，比如有些病人是结肠多发占位，外院肠镜只发现了一个，甚至有病人在胃和结直肠都有病变，如果不仔细复查很容易漏诊，给病人带来痛苦。此外，除了胃肠镜，对于肿瘤病人腹部CT也一般是必查项目，与胃肠镜相比，CT的作用也不小，一来可以进一步明确肿瘤部位，因为有时胃肠镜也存在定位不准的情况，二来可以了解腹腔内情况，比如有没有淋巴结肿大，有没有远处转移，还有些患者术前有胃肠道梗阻，无法进行胃肠镜检查，只有依赖CT检查，更凸现了该检查的重要性，CT还可以帮助医生更好的进行术前病情分析和判断，比如有些病人先做手术，还有些肿瘤病人可以先做化疗再做手术，这样做的依据都是根据这些检查进行综合判断决定的。对于直肠肿瘤患者，目前还推荐进行直肠高分辨率磁共振检查，可以帮助医生进行更准确的分期，制定适当的治疗方案。 以上是我们胃肠道手术前进行检查的一些基本原则，不同地区不同医院不尽相同，供大家参考！

随着直肠癌诊疗技术的不断发展以及医患双方对术后生活质量要求的愈发重视，保肛手术也成为越来越多的直肠癌，包括低位直肠癌的首选术式[1]，并在一定程度上改善了患者的生活质量[2]。但保留肛门并不意味着保留正常的肛门排便功能，许多直肠癌患者保肛术后出现了不同程度的排便次数增加、便急、气便失禁、排便不尽等症状，即低位前切除综合征（LARS）[3-4]。已有研究表明LARS的出现有可能是长期的、永久性的，从而严重影响患者术后生活质量[5-6]。因此，提高对直肠癌患者术后LARS发生、恢复情况及影响因素的认识，成为当前直肠癌综合治疗的迫切要求。欧美地区多项研究显示，直肠癌保肛术后肛门功能障碍发生率超过80%，并且严重排便功能障碍的患者比例约为20～50%[5,10-13]。与之相比，我们使用LARS评分量表发现，本中心直肠癌保肛术后LARS发生率约为37.39%，其中重度LARS发生率约为18.7%。这与近期另外一项针对东亚人群的研究比较吻合：该研究显示其保肛术后LARS的发生率约为34.8%，严重LARS的发生率约为17.8%[9]，提示东亚地区直肠癌保肛术后肛门功能障碍的发生率及严重情况要低于欧美地区。笔者认为，这可能与人种的差异，术前新辅助治疗特别是术前放疗的应用比例和范围，具体手术方案的选择等均有一定关系；同时，鉴于LARS评分量表是基于患者症状的自我评估体系，亦不能排除患者主观因素对LARS评分的影响。我们的研究首次在国内使用LARS评分量表证实了吻合口位置对术后肛门功能的重要影响。在可能引起LARS发生的因素中，吻合口位置高低被认为是最可能影响LARS发生的危险因素，这可能与低位直肠癌术中肛门括约肌的损伤及其去神经支配关系密切[14-15]。吻合口位置的高低决定了肛门括约肌的损伤程度和留存直肠容量大小。吻合口位置越高，对防止肛门括约肌的损伤（特别是肛门内括约肌的损伤）、保留直肠壁内神经丛以维持正常的排粪反射及留存较完整的直肠储粪功能具有重要的意义。此外，LARS发生与肿瘤浸润深度、AJCC分期及淋巴结转移情况等几个重要的直肠癌临床病理指标之间并无明显统计学差异，显示与国外同类研究的一致性[9,16]。需要指出的是，为了保证全直肠系膜切除的手术效果，T3-4期肿瘤涉及的手术范围更大，造成肛门括约肌损伤的可能性更高，有必要对于这部分患者进行进一步深入研究观察。现有的临床证据充分证明术前放疗可以降低局部复发率和远处转移率，提高保肛率，但术前放疗明显增加手术的复杂性及术后并发症的发生率，且没有确切证据证明其能使患者在长期生存上获益[17-19]。既往多项研究已充分显示放疗可严重影响患者术后肛门功能，这可能为LARS发生的独立危险因素[9,16,20]。我们的数据通过校正卡方检验和多因素Logistic回归分析充分证实了术前放疗对LARS发生的显著影响，并且是LARS发生的独立危险因素，这与国外研究一致。术前放疗导致肿瘤周围正常组织纤维化、直肠神经丛及盆腔自主神经损伤、直肠肛管的顺应性下降及功能障碍等因素[3,5,21,22]，均是患者术后产生LARS的重要原因。需要指出的是，与欧美地区相比，我国目前接受术前放疗的直肠癌患者例数较少，术前放疗仍主要针对部分有手术意愿的晚期直肠癌患者，下一步研究中，有必要进一步积累观察行术前放疗的直肠癌保肛患者病数，以准确获取这部分患者的LARS资料。目前对于出现LARS症状的直肠癌患者是否需要干预及何时进行医疗干预仍存在争议。我们把术后不同时间段的患者LARS情况进行比较，发现LARS评分下降在术后6个月内不明显，而在至少术后6月以上才开始出现显著的下降，且LARS评分随着术后恢复时间的继续延长，呈现出明显的逐步下降趋势，提示多数直肠癌患者可随着术后恢复时间的延长，受损的肛门括约肌功能可表现出不同程度的自我修复。有研究认为这可能与术后直肠肛管反射的重新建立有关：直肠肛管反射是控制排便、肛门自制的重要神经反射，它的效应器包括内外括约肌及其他的相关盆底肌群；已有研究显示随着时间的推移，直肠肛管抑制反射在部分患者有所恢复[23]。以上提示我们， LARS具有一定的自限性，在术后早中期可能并不需要过于积极的医疗干预。在研究中我们发现：在术后随访18月仍存在LARS症状的这部分患者中，吻合口距肛缘＜5cm组显著高于吻合口距肛缘≥5cm组，说明吻合口位置较低是患者术后LARS长期存在的重要因素。进一步比较分析发现，术后＞18月仍有LARS的低位直肠癌患者骨盆坐骨棘间径显著小于无LARS的低位直肠癌患者。坐骨结节间径比较虽无明显统计学差异，但LARS组患者坐骨结节间径长度均值明显低于无LARS组。以上均提示骨盆横径越窄，特别是坐骨棘间径越短，术后出现LARS的可能性越大，骨盆横径可能是低位直肠癌患者术后长期存在LARS的重要因素。骨盆大小是影响手术难度的重要因素之一，对手术质量和愈后造成影响。其中坐骨棘间径、坐骨结节间径、骶尾骨长度对直肠癌手术难度特别是低位保肛手术的影响已经得到了充分证实[24-27] 。而窄小的骨盆可能会加重低位保肛手术时肛门括约肌及盆腔神经丛的损伤，造成吻合肠管不可逆的去神经支配，这可能导致LARS长期存在、不能自行缓解的重要因素。这也部分解释了吻合口位置低及骨盆狭小与低位直肠癌术后LARS症状长期存在的可能联系。我们结果提示对于位置较低的直肠癌，可以通过术前测量骨盆径线，特别是坐骨棘间径，对低位直肠癌术后LARS发生及恢复情况预测提供一定依据。坐骨棘间径对低位直肠癌术后远期LARS情况预测的可靠性还需要前瞻性的队列研究以进一步明确。综上所述，我们使用国际通用的LARS评分量表对中国直肠癌患者术后肛门括约肌功能进行了评估调查，观察了吻合口位置、术前放疗、术后恢复时间等多个可能对直肠癌保肛术后LARS发生的相关因素，发现骨盆横径特别是坐骨棘间径大小对预测低位直肠癌术后LARS发生及恢复的潜在应用价值。本研究将为今后直肠癌术后LARS预防与治疗提供重要依据。发表于《第三军医大学学报》,2017,39(10):1025-1030

我们在临床上已经碰到了太多因为疏于关注自己的身体而碰到的悲剧，特别是这一年来光自己主刀的、年龄在三十五岁以下的年轻结直肠癌患者就有好几个，有的初为人父母，有的家中事业正起步，甚至还有正处豆蔻年华的青年，有些病友还要腹壁造瘘，看了真是让人心痛，如何不让悲剧重演，目前一致的意见还是做好指肛和肠镜的普及，让大家重视肠镜检查，做到早发现，早治疗，正规治疗。 （1）哪些人应该及早进行指肛和肛镜检查：凡是反复出现肛门不适包括肛门疼痛、便血、肛门坠胀以及各种排便异常比如排便困难、腹泻、伴或不伴腹部胀痛等，均应该在正规医院肛肠科或普外科进行肛门检查，包括肛门指检和/或肛镜检查。有人问，为何检查指证放的那么宽？那是因为大部分朋友对于哪些肛门或排便方面的问题是否异常难以区分，这种情况下最好到医院由普外或肛肠科医生来帮助你判断。而指肛检查和肛镜检查操作非常方便，无需提前准备，检查价格非常低，通常只有几十元。不要小看指肛和肛镜检查，好多直肠和肛门病变特别是直肠癌都是通过这些简单的检查发现的。所以指肛和肛镜检查非常适合于做社区体检筛查项目，我们也呼吁大家，如果有肛门出血或便血，大家千万不要嫌麻烦，去做一个肛门检查，又方便又便宜，还能帮你解决心里的大问题，这样的好事何乐而不为呢？ （2）哪些人应该进行肠镜检查：很多人一提起做肠镜就有些畏惧，一个是觉得做肠镜很痛苦，一个是觉得过程很麻烦。事实上大家应该了解，目前基本上无痛肠镜已经普及了，实践证明效果很好，也很安全，大家大可不必担心。另外一个问题是肠道准备，目前的清肠药物效果都很好，一般来讲都可以在2～3小时帮助您把肠道清理干净。对于长期不明原因腹痛，腹泻，血便和肛肠疾病经过正规治疗后效果不好或反复发作的患者，都应该进行肠镜检查，对于怀疑自己有肠道疾病的患者也应该毫不犹豫的进行肠镜检查。现在肠镜下检查和治疗技术的提高可以把很多局部病变在检查的时候同时切除，特别是对于那些家族里有结直肠肿瘤，息肉病，溃疡性结肠炎，克罗恩病的患者家属特别是直系家属都要进行筛查。另外要说的是，当您进行年度体检时也应把肠镜作为查体项目之一。 总而言之，在当前结直肠肿瘤高发和日益年轻化的态势下，普及肛门检查和肠镜检查绝不是医疗检查过度，而是早检查早发现早治疗的有力手段。为了您和您的家人，请您尽快进行检查！ 本文系肖卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。